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2021年CSCO胆道恶性肿瘤诊断和治疗指南的更新侧重于放疗和全身治疗。
4月23-24日在北京举行的CSCO指南会议是中国肿瘤学领域最重要的会议之一。24日，北京大学肿瘤医院周军教授与大家分享了《胆道恶性肿瘤诊疗指南(BTC)》的更新要点。
BTC主要包括胆囊癌和胆管癌，约占所有消化系统肿瘤的3%。多为腺癌，侵袭性强，预后差。5年生存率不到5%。BTC的诊断和治疗明显不同于肝细胞癌。今年，中国临床肿瘤学会(CSCO)更新了BTC诊断和治疗指南，主要是在放疗和全身治疗方面。
放疗：克服疑虑，最终获得认可。
更新点1:术后辅助放疗终于获批。
对于切缘阳性的肝内和肝外胆管恶性肿瘤(R2切除)，推荐术后辅助放疗。(一级专家推荐，2A级证据)
对于R0术后的肝内外胆管恶性肿瘤患者，建议术后辅助放疗。(二级专家建议，2A级证据)
胆道恶性肿瘤的辅助放疗能否使患者受益，过去一直是个有争议的话题。因此，在之前的CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南中，I级专家推荐的选项是参加临床试验，但辅助放疗并未得到最高级别专家的推荐和认可。
在2020年发表的MATE分析中，关于肝外胆管癌和胆囊癌在放疗中受益程度的研究，结合原0809前瞻性II期研究，均支持切缘阳性的BTC术后辅助放疗。因此，在本次指南更新中，将术后切缘阳性的辅助放疗列为一级专家的推荐内容。
更新2:立体定向体部放射治疗(SBRT)正在姑息性放射治疗中崭露头角。
对于病灶有限不能手术的肝内胆管细胞癌，可以考虑SBRT。(二级专家建议，2A级证据)
目前，由于放射治疗技术的进步和SBRT的逐步发展，以SBRT为代表的精确放射治疗在保护正常肝组织和控制不可切除BTC的肿瘤方面得到了证实。基于一些前瞻性和回顾性研究以及MATE分析的结果，二级专家建议对病灶有限的不能手术的肝内胆管癌进行SBRT治疗。
治疗体系：精准治疗，初见曙光
2021版CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南在系统治疗部分进行了更新，主要侧重于精准治疗和免疫治疗的靶向性。
更新点1:为高级二线治疗增加另一种治疗选择。
达拉非尼曲美替尼被推荐用于BRAF V600E突变的晚期BTC的二线治疗。(二级专家建议，2A级证据)
2020年发表的一项小样本研究显示，达拉非替尼对BRAF V600E突变肿瘤的有效率达到47%，远超二线化疗的有效率5%。尽管BRAF V600E突变仅占所有胆道肿瘤的约3%,但BRAF V600E突变在过去被认为是不良预后指标。在精准治疗的指导下，可以达到相对较好的治疗效果，达拉非替尼和曲美替尼的患者可以在国内买到和使用这两种药物。综合考虑疗效和药物可及性，列为类专家推荐。
更新点2:胆道肿瘤第一个成功的靶向治疗药物。
建议将Ivosidenib(AG-120)用于治疗携带异柠檬酸脱氢酶(IDH1)突变抑制剂的肝内胆管细胞癌患者。(三级专家建议，1A级证据)
国内资料显示，约8%-11%的肝内胆管细胞癌患者存在IDH1突变基因。第三期临床研究的ClarDhy检验结果显示，15%(25例)IDH1突变患者接受IDH1抑制剂治疗超过一年，p
图一。使用IDH1抑制剂的患者的PFS明显优于安慰剂组。
更新点3:胆道恶性肿瘤靶向治疗的新曙光
成纤维细胞生长因子受体2(FGFR2)基因的融合/重排被推荐用于用培美他尼或infigratib(bgj 389)治疗TBC患者。(三级专家建议，2A级证据)
FGFR是一种典型的受体酪氨酸激酶。FGFR的高表达和突变导致其信号通路异常激活，与多种恶性肿瘤的发生发展密切相关。中国只有5%左右的人有FGFR2基因融合/重排。国外的两种FGFR抑制剂培美替尼和Infigratinib(BGJ389)在治疗FGFR2基因融合/重排方面取得了比二线化疗药物更好的客观缓解率(ORR)。研究表明，越早使用FGFR2抑制剂，该药物的有效率越高。所以目前很多单位都在开展FGFR2抑制剂一线治疗相对于GC化疗的临床研究，可能会有突破还是未知数。
目前由于证据水平低，国内药物不可用，仅推荐FGFR2抑制剂三级专家。
更新4:靶向联合免疫的研究效率有待进一步探索。
用于TBC二线治疗的Valentinib Pabolizumab。(三级专家建议，2B级证据)
在二线胆道恶性肿瘤的治疗中，之所以只推荐三级专家采用兰伐替尼和帕博利珠单抗的治疗方案，是因为各个单位发表的兰伐替尼和帕博利珠单抗的治疗结果比较参差不齐：治疗的最高有效率接近40%，而有些单位的有效率只有10%。目前对兰伐替尼和帕博利珠单抗的研究样本量小，证据水平低，仅推荐三级专家。
更新点5:一线治疗的新选择
吉莫司替尼曲普利单克隆抗体在晚期胆道恶性肿瘤一线治疗中的应用。(三级专家建议，2B级证据)
在中国有一个小样本研究显示，吉莫司隆伐替尼-曲普利单克隆抗体治疗方案。虽然本研究样本量较小(仅30例患者)，但客观有效率(ORR)高达80%，疾病控制率为93.3%。是国内首个免疫靶向化疗治疗方案。因此被列为晚期胆道肿瘤的一线治疗方案，被三级专家推荐。
图2单克隆抗体的GEMOX良好实验结果
总结
2021年更新了CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南，主要关注放射治疗和全身治疗。在放疗方面，TBC患者术后辅助放疗的益处已经被越来越多的专家所认可，对于晚期不能切除的TBC患者也推荐SBRT方案。
今年更新的治疗指南系统为您带来了更多的治疗选择。在精准治疗的思路下，经过高通量测序，TBC患者有了更多更好的药物可供选择，包括靶向、免疫、抗血管生成等一系列药物组合。新药和新研究可能会给TBC患者带来更多令人振奋的好消息。
第一：医学癌症频道
作者：钱多乐
编辑：莎伦
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